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病名

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うつ病

双極性障害（躁うつ病）

統合失調症

発達障害

その他 ※

※上の質問で「その他」を選択した場合
病名を記載

上の病気ではじめて医療機関で診察を受けた日

(必須)

わかる

おおよそわかる

わからない

はじめて医療機関で診察を受けた日より前の年金の滞納

(必須)

滞納なし

滞納あり

はじめて医療機関で診察を受けた日の前1年間は滞納なし

わからない

はじめて医療機関で診察を受けた日時点で加入していた年金制度

(必須)

国民年金（無職・自営業・主婦の方など）

厚生年金（会社員の方など）※

共済年金（公務員の方など）※

20歳未満で加入していなかった

わからない

※上の質問で「厚生年金」「共済年金」を選択した場合
今までの平均年収額（万）

配偶者の有無

(必須)

なし

あり

扶養している高校生以下の子どもの人数

(必須)

なし

1人

2人

3人以上

日常生活での状況

(必須)

社会生活は普通にできる

家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である

家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である　

日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である

身のまわりのこともほとんとどできないため、常時の援助が必要である

わからない

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